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アスレチッククラブもりや 入会申し込み書

受付日

会員NO

 

 

 

 

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   年     月     日

コース 

 

名前(ふりがな)

 

 

生年月日

 

血液型

 

保護者名(ふりがな)

 

 

職業

 

連絡先

住所

 

 

 

 

幼稚園/学校名

FAX

 

 

携帯①(緊急①)

呼出し

 

携帯②(緊急②)

呼出し

 

メールアドレス①

 

メールアドレス②

 

家族構成

続柄 

氏名

続柄

氏名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

性格について

 

 

 

身体・持病等

 

 

 

備考

 

 

 

 

                             

アスレチッククラブもりや規約を承諾の上、入会申し込みを致します。 

 

入会者名                     保護者名               印